REPORTAR UM EVENTO ADVERSO/RECLAMAÇÃO DE QUALIDADE “*” indicates required fields Step 1 of 4 25% LinkedInThis field is for validation purposes and should be left unchanged.INFORMAÇÕES DO(A) RELATOR(A)Nome* Insira seu nome ou suas iniciais. Caso não queira se identificar selecione a opção “Anônimo” AnônimoAo selecionar a opção “Anônimo”, ainda será necessário preencher o seu e-mail, porém ele será usado apenas para confirmação de recebimento automática. Você receberá uma cópia do formulário enviado, mas a MSD não entrará em contato com você, respeitando sua privacidade. sim Você é funcionario(a) da MSD?* Sim Não Email* Enter Email Confirm Email Telefone TextVocê autoriza que a MSD entre em contato caso sejam necessárias informações adicionais?* Sim Não Você é profissional da área da saúde?*(Médico, Enfermeiro, Farmacêutico, Assistente Social, Biólogo, Biomédico, Profissional de Educação Física, Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo, Veterinário, Nutricionista, Dentista, Psicólogo) Sim Não Caso seja profissional de saúde, por favor, selecione sua área:MédicoEnfermeiroFarmacêuticoDentistaBiomédicoPsicólogoNutricionistaBiólogoProfissional de Educação FísicaFisioterapeutaFonoaudiólogoAssistente SocialVeterinárioQual é a sua relação com o(a) paciente?Profissional de SaúdeFamília / Amigo(a)Sou o(a) PacienteOutroOutro, qual? PaísSelecione o país onde o evento reportado ocorreuBrasilAfeganistãoAlbâniaAlemanhaAndorraAngolaAntígua e BarbudaArábia SauditaArgéliaArgentinaArmêniaAustráliaÁustriaAzerbaijãoBahamasBangladeshBarbadosBareineBelarusBélgicaBelizeBeninBolíviaBósnia e HerzegovinaBotsuanaBruneiBulgáriaBurquina FasoBurundiButãoCabo VerdeCamarõesCambojaCanadáCatarCazaquistãoChadeChileChinaChipreColômbiaComoresCongoCoreia do NorteCoreia do SulCosta do MarfimCosta RicaCroáciaCubaDinamarcaDjibutiDominicaEgitoEl SalvadorEmirados Árabes UnidosEquadorEritreiaEslováquiaEslovêniaEspanhaEstados UnidosEstôniaEswatiniEtiópiaFijiFilipinasFinlândiaFrançaGabãoGâmbiaGanaGeórgiaGranadaGréciaGuatemalaGuianaGuinéGuiné EquatorialGuiné-BissauHaitiHolandaHondurasHungriaIêmenIlhas MarshallIlhas SalomãoÍndiaIndonésiaIrãIraqueIrlandaIslândiaIsraelItáliaJamaicaJapãoJordâniaKiribatiKosovoKuwaitLaosLesotoLetôniaLíbanoLibériaLíbiaLiechtensteinLituâniaLuxemburgoMacedônia do NorteMadagascarMalásiaMalawiMaldivasMaliMaltaMarrocosMaurícioMauritâniaMéxicoMianmarMicronésiaMoçambiqueMoldáviaMônacoMongóliaMontenegroNamíbiaNauruNepalNicaráguaNígerNigériaNoruegaNova ZelândiaOmãPalauPanamáPapua-Nova GuinéPaquistãoParaguaiPeruPolôniaPortugalQuêniaQuirguistãoReino UnidoRepública Centro-AfricanaRepública Democrática do CongoRepública DominicanaRepública dos CamarõesRepública TchecaRomêniaRuandaRússiaSamoaSan MarinoSanta LúciaSão Cristóvão e NevisSão Tomé e PríncipeSão Vicente e GranadinasSeichelesSenegalSerra LeoaSérviaSingapuraSíriaSomáliaSri LankaSuazilândiaSudãoSudão do SulSuéciaSuíçaSurinameTailândiaTajiquistãoTanzâniaTimor-LesteTogoTongaTrindade e TobagoTunísiaTurcomenistãoTurquiaTuvaluUcrâniaUgandaUruguaiUzbequistãoVanuatuVaticanoVenezuelaVietnãZâmbiaZimbábue INFORMAÇÕES DO(A) PACIENTEHá um(a) paciente envolvido(a)?* Não há paciente envolvido/ exposto. O relato é apenas sobre um medicamento e/ou vacina. Há um(a) paciente envolvido(a), mas não tenho mais informações sobre ele(a) agora, nem terei no futuro. Há um(a) paciente envolvido(a) e não tenho mais informações sobre ele(a) agora, mas é possível que eu obtenha mais informações no futuro. Outra Outro, qual? Nome Nome ou iniciais do(a) paciente, se disponível Data de Nascimento ou IdadeGênero / sexo biológico: Feminino Masculino Prefiro não responder Outra Outro, qual? Em caso de gênero feminino, indique se a paciente está grávida: Sim Não Em caso de gênero feminino, indique se a paciente está em período de amamentação: Sim Não INFORMAÇÕES DO PRODUTONome do medicamento/vacina da MSD:*Se disponível, inclua a apresentação do produto (ex.: comprimidos, injetável), a dose (ex.: 5 g, 10 mg, 5 mL) e a frequência de uso (ex.: dose única, uma vez ao dia, duas vezes por semana). Indique também as datas de início e término da terapia e se o paciente continua ou não utilizando a terapia, caso aplicável.Lote (se disponível):Lote, se indisponível no momento do relato: Esta informação não está disponível, nem estará no futuro. Esta informação não está disponível, mas é possível que esteja disponível no futuro. Data de validadeData de validade, se indisponível no momento do relato: Esta informação não está disponível nem estará no futuro. Esta informação não está disponível, mas é possível que esteja disponível no futuro. INFORMAÇÕES DO RELATODescrição do relato:*Forneça uma descrição detalhada do ocorrido. Certifique-se de incluir o maior número de detalhes possíveis. Informe dados do paciente, as datas de início e término da terapia ou aplicação do produto. Descreva os sintomas observados ou a natureza da queixa de qualidade, indicando a duração destes e se você considera que os eventos adversos tenham sido causados pelo produto MSD ou não. Adicione qualquer outra informação que considere importante. Além disso, informe as datas relevantes e, se aplicável, se houve alguma melhora após parar de usar o produto. Δ
